Empfehlungen zur HIV-Testung

Am 22.10.2009 fand in Hannover ein Experten-Wokshop zur HIV-Testung statt. Als Dokumentation im Folgenden die aus diesem Workshop formulierten Empfehlungen:

Expertenworkshop zur HIV‐Testung, Hannover 22.10.2009

Am 22. Oktober 2009 haben sich ca. 40 Expertinnen und Experten auf Einladung des Vorsitzenden des Gemeinsamen Wissenschaftlichen Beirates des BMG, Herrn Prof. Schmidt und dem Vorsitzenden der Deutschen AIDS‐Gesellschaft, Herr Prof. Rockstroh zu einem Fachaustausch in Hannover getroffen. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer kamen aus den Bereichen Medizin, Public Health und Ethik/Recht und repräsentierten Kliniken, Schwerpunktambulanzen, Aidshilfen, Betroffenenorganisationen, wissenschaftliche Institute, die Länder sowie internationale Organisationen (UNAIDS, WHO, ECDC, Europäische Kommission).

Ausgangssituation
Die Prävalenz von HIV‐Infektionen ist in Deutschland relativ niedrig: nach Schätzung des Robert‐Koch‐Instituts liegt die HIV‐Prävalenz in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung (15‐60 Jahre, ~51 Mio. Menschen) bei 0,12%. Je nach Definition („späte“ Diagnose: T‐Helferzellzahl zum Zeitpunkt der Diagnose <350 Zellen/μl; „fortgeschrittene HIV‐Erkrankung“: T‐Helferzellzahl zum Zeitpunkt der Diagnose <200 Zellen/μl) werden derzeit ca. ein Drittel der HIV‐Infektionen spät bzw. zu spät diagnostiziert, oder die Betroffenen gelangen aus anderen Gründen erst in einem fortgeschrittenen Stadium der HIV‐Infektion in eine qualifizierte medizinische Betreuung.

In den letzten Jahren wurden HIV‐Testangebote im Rahmen der Schwangerschafts‐vorsorgeuntersuchungen und durch zielgruppenspezifische Kampagnen für MSM ausgebaut und verbessert. Die epidemiologischen Daten und Erkenntnisse in Deutschland weisen darauf hin, dass i.v. Drogenkonsumenten, die in anderen Ländern teilweise einen schlechten Zugang zum medizinischen Versorgungssystem haben, in Deutschland gut erreicht werden und relativ häufig auf HIV getestet werden, so dass HIV‐Infektionen in dieser Gruppe vergleichsweise früh diagnostiziert werden.

Dagegen erfolgt die HIV‐Diagnose bei einem überdurchschnittlich hohen Anteil von Migranten aus Hochprävalenzregionen und bei Menschen mit heterosexuellem Transmissionsrisiko spät. In absoluten Zahlen jedoch bleiben Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten auch bei den „Spätdiagnosen“ die zahlenmäßig größte Gruppe.

Die bisherige Testpraxis in Deutschland beruht überwiegend auf klienten‐initiierter HIV‐Testung (client initiated counselling and testing: CICT), die in der Regel in Gesundheitsämtern, Aidshilfen und Arztpraxen nach einer individuellen Beratung durchgeführt wird. Diese Testangebote werden auch zielgruppenadaptiert im Rahmen von Aktionswochen und Kampagnen beworben. Durch Ärzte empfohlene Tests (provider‐initiated testing) finden statt im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen, in Therapie‐ und Substitutionseinrichtungen für i. v. Drogenkonsumenten/innen und in der klinischen Versorgung zur Differentialdiagnostik. Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge wurde sie durch entsprechende Änderung der Richtlinien ausgebaut. Darüber hinaus empfehlen medizinische Fachgesellschaften die HIV Testung bei Vorliegen einer Tuberkulose, einer weiteren sexuell übertragbaren Infektion oder einer chronischen Hepatitis B oder C. Derzeit existieren in Deutschland jedoch außer den STI‐Beratungsstellen der Gesundheitsämter nur wenige Einrichtungen, die sich auf die Diagnose und Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen und die Beratung Betroffener spezialisiert haben. Zur Reichweite des provider‐initiated testing insgesamt liegen keine Daten vor. In welchem Ausmaß außerhalb dieser Indikationen in klinischen Einrichtungen getestet wird, ist nicht bekannt.

Bisher bieten Ärzte selbst bei Vorliegen von Erkrankungen, die auf eine HIV‐Infektion hinweisen (HIV‐Indikatorerkrankungen, z.B. Herpes zoster bei jungen Patienten) noch zu selten einen HIV‐Test an; die in Deutschland bereits bestehenden Leitlinien und Empfehlungen für eine ärztlich initiierte Testung werden daher nur unzureichend umgesetzt.

Ein HIV‐Test ist ein medizinischer Eingriff und darf in Deutschland nur nach vorheriger Aufklärung durch den behandelnden Arzt und nach erfolgter Einwilligung durch den Patienten durchgeführt werden. Lediglich im Rahmen von strafrechtlichen Ermittlungen dürfen Blutuntersuchungen auch ohne das Einverständnis des Betroffenen durchgeführt werden. Entsprechend wären Screening‐Untersuchungen auf HIV, die ohne bewußte Einwilligung des Patienten durchgeführt werden (z.B. Einverständniserklärung im Kleingedruckten eines Behandlungsvertrags ohne expliziten Hinweis auf die Möglichkeit, diese Passage zu streichen), mit dem derzeit geltenden deutschen Recht nicht vereinbar. Der Testende muss den Getesteten über das Ergebnis des Testes aufklären. Bei einem positivem Testergebnis insbesondere auch über die mögliche Infektiosität.

Unter den Experten bestand Konsens darüber, dass

o die gegenwärtige Situation, in der geschätzt ein Drittel der HIV‐Neudiagnosen erst in einem fortgeschrittenen Stadium der HIV‐Infektion erfolgen, nicht befriedigend ist
o fortgesetzte Anstrengungen erforderlich sind, um die Testrate und ‐frequenz bei Menschen mit erhöhten Risiken für eine HIV‐Infektion zu erhöhen.

Empfehlungen
1. HIV‐Testung muss grundsätzlich freiwillig und mit informiertem Einverständnis der Getesteten erfolgen. Die Testung muss begleitet sein von einer den konkreten Umständen angepaßten Beratung vor dem Test und einer ausführlichen Beratung zum Testergebnis nach dem Test, oder, falls dies nicht möglich ist, von der Weiterverweisung an eine andere Einrichtung, wo eine solche qualifizierte Beratung erfolgen kann. Zur Testberatung gehört auch, die Notwendigkeit wiederholter Testung bei Fortbestehen von Infektionsrisiken anzusprechen. Etwa die Hälfte der neu mit HIV diagnostizierten Personen in Deutschland ha t sich vor der HIV‐Diagnose bereits mindestens einmal mit negativem Ergebnis auf HIV testen lassen.

2. Ein allgemeines HIV‐Screening in medizinischen Einrichtungen in Deutschland ist angesichts der vergleichsweise niedrigen HIV‐Prävalenz in der Gesamtbevölkerung weder sinnvoll noch wünschenswert.

3. Eine gezielte Vermehrung von Angeboten zur freiwilligen Testung auf HIV verknüpft mit einer qualifizierten Beratung ist erwünscht und notwendig. Die Durchführung der HIV‐Testung ist dabei kein eigenständiges Ziel sondern Teil einer HIV/AIDS Gesamtstrategie, die auch präventive, gesundheitsfördernde und kurative Maßnahmen einschließt.

o Angeboten werden sollten Testmöglichkeiten wie bisher durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst, Nicht‐Regierungs‐Organisationen und das medizinische
Versorgungssystem. Anonyme und kostenlose Testangebote können die Akzeptanz eines Testangebots erhöhen.
o Zielgruppenspezifische Testermutigung und möglichst niedrigschwellige Testangebote sollten gestärkt und weiter ausgebaut werden. Die ‚Testwochen’ im Rahmen der Kampagne ‚Ich weiß was ich tu’ der Deutschen Aids Hilfe, bei denen in Institutionen‐übergreifender Zusammenarbeit Beratung und HIV‐Ak‐Tests in geeigneten Settings für besonders betroffene Gruppen angeboten werden, weisen in die richtige Richtung.
o Die Testermutigung für Migranten/innen aus Hochprävalenzregionen muss in einen breiteren Kontext gesundheitsfördernder Maßnahmen für diese Personengruppe eingebettet werden. Insbesondere muss sichergestellt sein, dass alle Personen, bei denen eine HIV‐Infektion diagnostiziert wird, einen ausreichenden Zugang zum medizinischen Versorgungssystem in Deutschland erhalten – auch Personen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus und Krankenversicherungsschutz. Dies erfordert unter anderem eine engere Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen Versorgungssystem, dem öffentlichen Gesundheitsdienst und Nichtregierungsorganisationen.

4. Möglichkeiten ärztlich initiierter Testung sollten stärker als bisher genutzt werden. Dies erfordert folgende Maßnahmen und Strukturen:

o Anlässlich der Untersuchung auf andere sexuell übertragbare Erkrankungen sollte die Frage eines HIV‐Testes regelmäßiger als bisher üblich angesprochen werden.
o Niedrigschwellige STI‐Test‐ und Beratungsangebote sollten ausgebaut werden und ihr Angebot sollte sich vor allem an besonders betroffene Gruppen und Gruppen richten, für die Zugangsbarrieren zum regulären Versorgungssystem bestehen
o Das Wissen nicht‐HIV‐spezialisierter Ärzte/innen über HIV‐Indikatorerkrankungen muss verbessert werden.
o Die Fähigkeit zur Kommunikation mit Patienten/innen über HIV‐Risikofaktoren und die Kompetenz der Ärzte/innen zur Testberatung und Testmitteilung muss gestärkt werden.
o Die Deutsche AIDS‐Gesellschaft (DAIG) wird gebeten, im Kontakt mit anderen Fachgesellschaften und Organen der ärztlichen Selbstverwaltung entsprechende Fortbildungsmaßnahmen für Ärzte/innen zu implementieren.

5. Diskriminierung und soziale Ausgrenzung von HIV‐Infizierten wirken sich demotivierend auf die HIV‐Testbereitschaft von gefährdeten Personen und Personengruppen aus. Zwar ist beim Abbau von Diskriminierung HIV‐Infizierter in Deutschland schon viel erreicht worden, weitere Anstrengungen sind aber notwendig. Sowohl innerhalb betroffener Bevölkerungsgruppen als auch im medizinischen Versorgungssystem, beim Kontakt mit Behörden, am Arbeitsplatz und im sozialen Umfeld erfahren auch heute noch in Deutschland viele HIV‐Infizierte bei der Offenlegung ihrer Infektion Diskriminierung und Ausgrenzung. Weitere und kontinuierliche Anstrengungen zum Abbau der Diskriminierung von Betroffenen sind daher notwendig.

Es besteht ein Recht auf Nichtwissen. Eine Entscheidung gegen die Durchführung eines angeratenen HIV‐Testes ist zu akzeptieren und darf nicht zu Benachteiligungen führen.

6. Es besteht die Notwendigkeit, die Weiterentwicklung von HIV‐Testangeboten in Deutschland wissenschaftlich zu evaluieren und zu begleiten und somit ihre Qualität zu sichern. Dazu müssen auch Daten zur Reichweite, Inanspruchnahme und Qualität bestehender und neuer Testangebote erhoben und ausgewertet werden.

Für den Expertenworkshop GWB und DAIG

Dr. Ulrich Marcus, Prof. Dr. Jürgen Rockstroh, Prof. Dr. Reinhold E. Schmidt